夯实多层次医疗保障制度，这3点是关键——

中国仅用20年的时间内建成覆盖全民的世界最大的医疗保障网，取得了举世瞩目的成就。《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2022年年底，全国基本医疗保险参保人数134592万人，参保率稳定在95%以上，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。基本医保“保基本”的支付已达到社会保险的基本上限，基本医保的饱和度已达标。但是，随着经济社会发展和群众健康需求的释放，医疗保障不平衡不充分的问题日益突显，社会各类医疗保障资源各自为政、呈碎片化状态，不同群体的多元保障需求得不到满足，需加强统筹协调，盘活政府各部门、社会各方面的医疗保障资源，加快形成多元支付体系，夯实多层次医疗保障制度。

一、基本医保无法满足社会不同群体的多元需求

对低收入人群来讲，重大疾病的高额费用，基本医疗保障仍不足以完全应对。据测算我国城乡居民个人医疗总费用个人支出比例高达到40~50%，尽管政府有医疗救助的兜底保障，在脱贫攻坚中，医保助力近1000万户贫困居民成功脱贫，但是由于医疗救助门槛高，受益面窄，同时政府一时难以提升医保筹资水平以及提高医保待遇。因此这类人群非常容易因病返贫，既需要加强医疗救助的力度，也需要多元的筹资渠道来形成待遇的叠加，巩固脱贫成果。

对于高收入人群来讲，基本医保无法满足这些人群的高端需求和特需服务，随着经济社会的发展，我国已经形成一个较为庞大的中产阶层，他们对医疗健康服务有比较高的需求。现有的医疗服务和医疗保障，都难以满足他们的个性化和多样化的需求。他们迫切需要在保基本的基础上有相应的商业保险来补充保障，为其提供差异化的保障和优质的服务。

从供方来讲，在创新驱动的今天，新的医疗技术，创新药品不断涌现，发展很快，部分高价值的创新技术和医药产品难以纳入基本医保的支付范围，譬如未能进入国谈的创新药物、罕见病药物和基因疗法、细胞疗法以及创新耗材、创新技术等。患者使用这类创新技术和药品经济负担较重，影响患者可及性，也影响创新产业的发展。

因此，在基本医疗保险实现全民覆盖的基础上，必须发挥政府、市场和社会力量在医保、商业保险、医疗救助和慈善援助等不可或缺的作用，建立政府、市场、社会力量共担的筹资机制和多元支付体系，夯实多层次医疗保障制度，促进解决患者疾病可及和可负担问题，满足社会公众多元化需求。

二、盘活各类资源，形成医疗保障合力

2020年中共中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发5号文件）提出多层次医疗保障体系建设的目标，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系；明确了多层次医疗保障制度的框架，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

目前，补充医疗保险、商业健康险、慈善捐赠、医疗互助等虽然形成了多层次医疗保障制度构架，但在多层次医疗保障体系中的占比微乎其微，没有形成多元共付体系。因此，在多层次医疗保障制度建设中，必须更多的聚焦社会责任的分担机制，明确政府、基本医保、商业保险和其它保障主体以及个人的职能定位、责任边界和保障内涵，加快基本医疗保险之外的多元保障机制的建设，盘活各类保障资源，以解决发展不平衡不充分问题。

（一）充分发挥医疗救助的兜底作用

医疗救助是托底保障，是防范因病致贫返贫的重要举措，是政府必须履行的首要责任，同时也要充分发挥社会力量，特别是慈善医疗救助和患者援助的功能和作用。一是各地要按照国家医保局联合相关部门印发的《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》要求，优化调整医保综合保障政策，对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，加大重特大疾病救助力度，统筹提高年度救助限额，加快建立防范因病返贫致贫长效机制。二是社会慈善医疗救助是完善多层次医疗保障体系的重要部分。2013年民政部出台《关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》，提出要建立医疗救助与慈善事业的衔接机制，进一步鼓励慈善组织开展补缺型和补充型医疗救助，包括慈善组织设立专门的慈善医疗救助基金或项目、慈善组织与企业合作开展慈善医疗救助项目、慈善组织与健康服务机构合作开展医疗救助等。三是患者援助项目也是一支不可忽视的力量。从2016年开始，我国患者援助行业蓬勃发展，年运营项目由72个增长至2020年的135个，5年间累计援助金额达966亿元。新冠疫情后，随着互联网医疗快速发展，捐赠模式也发生较多变化，个人药品救助平台医药筹开始放量，患者援助形式不断丰富，同时基于保险的创新支付也开始涌现，援助领域开始从最初的肿瘤、罕见病领域向慢病拓展。

但是目前社会慈善救助处在自发、无序、低效、粗放状态，与政府的医疗救助和基本医疗保险都缺乏有效、有序衔接和协调，存在信息不联通、待遇不衔接的问题。因此，政府部门要加大统筹协调，要从低收入群体医疗保障需求出发，建立医疗健康相关政府部门、社会慈善组织、患者援助平台和医疗机构等共同参与的协调机制，加强政府医疗救助与社会慈善救助、患者援助项目的衔接，健全救助信息共享、救助资源协同、多层保障互补等制度，推进社会慈善机构和援助平台更加高效地动员社会力量，使社会慈善救助和患者援助项目成为多层次医疗保障体系可持续发展的一支重要力量。

（二）大力支持发展商业健康保险

商业健康保险是多层次医疗保障的重要组成部分，内容包括商业医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险、医疗意外保险等。随着经济社会的发展和居民健康意识的觉醒，商业健康保险的市场规模在不断增长，服务领域不断拓宽，渗透度逐渐增加。但是与国外主要经济体相比，差距还很大。由于缺乏医疗费用管控手段、逆向选择道德风险、缺乏专业性产品设计、没有可持续发展规划等原因，国内商业健康保险一直处于发展规模小，产品散、渗透度低的窘境。商业保险公司对开发医疗保险产品不够积极，除了寿险意外险、重大疾病、高端险种外，其他险种产品非常少。近几年 “惠民保”的火热，得益于政府部门指导和站台，提高了居民对于商业健康保险的参与度，但是其可持续性还有待观察。

商业保险机构要适应老龄化社会民众对健康保障的多元需求，一是要发挥商业保险独特优势，为民众提供差异化保障。要从规模型向价值型转变，为民众提供与基本医保既有衔接又有不同的差别化多层次健康保险产品和服务，增进患者选择权。充分发挥商业健康保险联系客户、医疗机构、健康管理机构和护理机构的独特优势，变被动赔付为连续主动的健康干预服务，为参保人提供涵盖健康管理全过程、全生命周期的健康服务和保障。二是要加强与基本医疗保险衔接。将基本医保目录内个人负担较高的费用和目录外合理医疗费用纳入保障范围，提高商业健康保险产品与基本医疗保险的差异性，减轻参保人个人医疗费用负担，提高重大疾病保障能力。三是医保卫健部门要建立数据共享机制。医保部门在数据脱敏脱密、确保安全的前提下，为保险公司开发保险产品精算提供必要的数据支持，为开发更加普适、大众的保障产品提供基础条件；卫生健康部门、医疗机构和商业保险机构要开发与基本医保相衔接的直接结算系统；医保部门要建立规范的个人医保信息授权查询和使用制度机制，对参保身份校验、个账缴费划拨、“一站式”结算、线上快速理赔等予以支持，提高保险产品理支付效率、理赔质量和服务水平，提高群众对商业健康保险产品的便捷度和信任度。

（三）推动社会力量提供更多保障项目

目前社会力量开展的医疗保障项目包括企业补充医疗保险、医疗互助、专项基金补助等。企业补充医疗保险是企业根据自身的经营、经济状况，通过团购的模式为其职工购买的商业补充医疗保险。包括保障型企业补充医疗、第三方管理型企业补充医疗保险、自主管理型企业补充医疗保险。1998年国务院颁发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的坚定》（国发44号文）明确规定，在参加基本医疗保险的基础上允许建立企业补充医疗保险，保费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支。但是由于是企业自主行为，主要在外资企业、大型国有企业开展，覆盖人群有限。医疗互助包括工会、行业协会等组织的职工医疗互助和互联网医疗互助。1993年全国总工会成立中国职工保险互助会，职工医疗互助已成为各地医疗保障体系的重要补充。近年来兴起的基于互联网的“医疗互助”项目（例如水滴筹等）因为参与成本低，加入便捷，发展很快。但该模式属于线上开放式众筹，互助项目尚未具备严格意义的风险化解机制，涉众广泛，资金风险控制难度大，传统方式监管难。专项基金补助是一些社会组织募集或者企业自筹设立的用于救助特定人群重大疾病费用的基金，这些基金一般指向明确，针对性强，在多元保障中发挥了重要作用。除此之外，民政部门、残联、工会、妇女联合会、红十字会，各类慈善组织、社会基金会等均拥有保障资源，要加强统筹联动，形成合力，为民众提供更为丰富的医疗保障项目。

三、加强制度衔接，构建医保协同治理新格局

习近平总书记指出，医保高质量发展就是要系统集成、协同高效，增强改革的全局性、系统性、协同性。构建医保协同治理新格局，是推进国家治理体系和治理能力现代化的基本要求。相关政府部门要提高政治站位，着眼改革全局，全面贯彻新发展理念，树立系统观念、统筹思维，加快构建政府主导，社会多方参与的共治、共享格局，努力提升医保治理效率和水平。一是成立由国家医疗保障局牵头的多层次医疗保障协调机制，加强统筹协调，整合盘活政府各部门、社会各方面的医疗保障资源，推动各保障主体之间的有序衔接，形成政府和社会力量共同参与医疗保障的治理生态链，发挥社会、企业、市场、个人的共同作用，最大程度地发挥社会力量的保障资源和特色功能，努力构建医疗保障协同治理新格局，二是要厘清政府、社会、市场的责任和边界，细化各保障层次的的功能定位、责任边界和保障内涵，进一步厘清基本医保制度与大病保险制度，社会保险与商业保险之间，政府医疗救助和社会慈善救助之间的关系，促进多部门的协作和协调，形成保障合力。三要加强多层次保障制度的衔接。多层次医疗保障体系的有效运行，需要各制度协同衔接，各层次相互引流和同层次之间互济，平衡不同保障制度之间的待遇差异。有专家提出：医保在不影响基本医疗保障水平、群众自愿选择的前提下，开放个人帐户为参保人和家属购买商业健康保险提供政策和技术支持，进一步打通社会医疗保险与商业保险、慈善救助的制度通道，提高商业保险和社会救助的覆盖人群范围。鼓励医疗互助尤其是网络互助加强与医疗救助的衔接，在保障对象、待遇、系统、信息、经办等方面实现基本医疗保障、多种形式的补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助和慈善捐赠的紧密衔接，充分发挥多层次医疗保障体系的制度协同保障效应。四是加强医保干部队伍建设。医保干部不仅要提高医保专业能力，还要学习和尊重参与治理相关方的专业知识和运行规律，尤其要注重提高组织协调、协商沟通能力，不断增进共识，形成合力，汇聚全社会力量共同参与医疗保障协同治理，共同化解体制性障碍、机制性阻力和政策性冲突，以最低的治理成本实现最优的治理效能，将医保制度优势更好地转化为治理优势，让广大人民群众享有更充分的医疗保障服务和更高满意度的健康资源，实现医疗保障事业实现协同高效发展。

作者 | 赖诗卿 福建省医疗保障研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 张雯卿

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